Slide background

„Len vďaka chorobe

poznáme cenu zdravia.“

Herakleitos

Rameno

Ľakeť

Zápästie & Ruka

Bedro

Koleno

Členok & Noha

Chrbtica

Bolesti ramena – najčastejšie príčiny :

Ramenný kĺb je najpohyblivejším kĺbom v ľudskom telepreto je jedným z najzraniteľnejších kĺbov.
Hlavica kosti ramennej je guľovitého tvaru, čím je možné vykonávať pohyby všetkými smermi. Jamka ramenného kĺbu (lopatky) je malá a plytká. K lepšej stabilite hlavice v jamke je po okrajoch jamky (glenoidu) väzivová štruktúra, vyvýšenina, ktorá stabilizuje postavenie hlavice v jamke, označuje sa ako labrum glenoidu. Následne prechádza v kĺbne púzdro, ktoré je ďalším stabilizátorom ramenného kĺbu.

Najčastejší úraz ramena je jeho vykĺbenie – luxácia ( vyskočenie) napr. pri páde na hornú končatinu a dochádza k posunu medzi hlavicou a jamkou, môže sa odtrhnúť labrum od kostennej časti jamky. Následkom je vznik nestability kĺbu.

Degeneratívne zmeny – artróza. Postupné degeneratívne /artrotické /- zmeny na chrupavkách a kostiach ramena spôsobujú bolesti, ktoré obmedzujú hybnosť a silu ramenného kĺbu.

Impingement syndróm je bolestivý stav ramenného kĺbu spôsobený iritáciou až zápalovou reakciou synoviálneho vačku (subakromionálna burza) pod akromionom (lopatkový výbežok).
Syndróm zmrznutého ramena – (frousen shoulder) – postupné obmedzenie hybnosti ramena .

Tendinitis calcarei – kalcifikaty rotatorovej manžety ramena

Kalcifikací manžety rotátorů rozumíme postižení ramenního kloubu, při kterém dochází k ukládání solí vápníku (kalciumhydroxyapatitu) do manžety rotátorů. Někdy se uvádí, že vypadají jako zubní pasta.

Příčina vzniku nebyla prokázána. Uvažuje se o stavech po poškození manžety rotátorů, ale podle některých teorií může jít o metabolické onemocnění, kdy dochází k ukládání solí vápníku do manžety. Pro tuto teorii by svědčilo i to, že se nález vyskytuje často oboustranně.

Příznaky: U akutních stavů se projevuje náhle vzniklými bolestmi ramene, které nereagují na analgetickou terapii. Pacient udává kromě bolestí omezení pohybů ramene, může mít zvýšenou teplotu a při laboratorním vyšetření mohou být zvýšené zánětlivé známky (FW-sedimantace, CRP). Při RTG vyšetření je patrné ložisko uloženého vápníku v manžetě rotátorů. Malá ložiska v manžetě nemusí způsobovat obtíže. Pokud není akutní stav léčen, mohou obtíže přecházet do chronického stadia, které se projevuje intermitentními obtížemi a RTG nálezem. Při vyšetření je třeba vyloučit infekční zánět, který může mít v první fázi podobné příznaky.

Terapie: Terapii můžeme rozlišit na konzervativní a operační. Při prvních obtížích je vhodné podání nesteroidních antirevmatik v tabletách. Pokud obtíže neustupují, je na zvážení obstřik kortikoidy do subakromiálního prostoru, který má dobrý efekt, pokud je zároveň přítomna subakromialní bursitida. V současné době se k terapii často používá rázová vlna, kdy jejím působením dochází k uvolnění depozit krystalů. V literatuře se uvádí účinnost u cca 50 % pacientů. Nejspolehlivější metodou je evakuace kalcifikací pomocí jehly pod artroskopickou kontrolou, kdy si operatér pomocí kamery určí přesně místo depozita a uvolní krystaly.

Nestabilita ramenního kloubu (stabilizace ramene)

Mechanismus vzniku: Nestability ramenního kloubu vznikají pádem na nataženou horní končetinu, kdy dochází k posunu mezi hlavicí a jamkou, při čemž se odtrhává labrum od kostěné části jamky. Dle lokalizace můžeme nestability rozdělit na přední, kdy je odtržena přední část labra, a zadní, kdy se odtrhává část zadní. Samostatným problémem jsou SLAP léze, kdy je poškozenou labrum v oblasti úponu dlouhé šlachy m. biceps brachii. Pokud je působící síla výrazná, může dojít až k odlomením kostního okraje jamky , či vykloubení ramenního kloubu.

Příznaky: Příznaky nestability ramenního kloubu se projevují bolestivostí ramenního kloubu na přední či zadní straně ramene při zvednutí paže nad hlavu. Bolesti mohou být například u tenistů při smeči či jiných úderech. Častým steskem pacientů je bolesti ramene při tlačení například auta.

Vyšetření: Při vyšetření hodnotíme rozsahy pohybů a bolestivost při posunu hlavice v jamce ramenního kloubu. Na RTG snímcích se hodnotí stav jamky, kde na tzv. axiální projekci může být patrná zlomenina okraje jamky, nebo jeho defekt. K upřesnění stavů má dobré výsledky vyšetření magnetickou rezonancí. Nejpřesnějším vyšetřením je artroskopie ramene, kde je možné „osahat“ poškozenou část labra v celém rozsahu.

Terapie: Nestabilita ramenního kloubu, která způsobuje obtíže, je indikována k operačnímu řešení. Pokud jde o odtržení labra glenoidu, je indikována artroskopická stabilizace ramene, kdy se pod kontrolou artroskopu zavrtají do kostního okraje jamky speciální šroubky nebo kotvičky, a k ním se přišije odtržená část labra. V případě , že se při předoperačním vyšetření zjistí odlomení okraje jamky nebo defekt jejího okraje, je většinou indikováno otevřené ošetření s fixací odlomených kostěných fragmentů, nebo je třeba defekt nahradit kostním štěpem z jiné části těla. Po operaci se fixuje rameno v ortéze na 4-6 týdnů a následně se indikuje rehabilitace k rozcvičení ramene.

Artroskopie ramenního kloubu

Co je artroskopie: jde o miniinvazivní vyšetřovací a operační metoda, při které se vpichem zavedou do ramene optická vlákna (kamera) a sledováním na monitoru se celé rameno prohlédne. Dalšími vpichy se zavedou do kloubu speciální nástroje, jimiž je možné vnitřní struktury kloubu osahat, případně operačně ošetřit.

Co se operačně v ramenním kloubu ošetřuje:

Při artroskopickém vyšetření ramene můžeme vyšetřit manžetu rotátorů, což je společný úpon šlach m. subscapulairs, m. supraspinatu, infrasponatus a m. teres minor. Jejich funkce je spolupráce na elevaci (zvednutí) paže. Tato struktura může být poškozena přetěžováním či úrazem, což bývá pád na nataženou horní končetinu. V případě její trhliny je možné artroskopické sešití. Často bývá manžeta odření na své horní části, kde naráží při zvednutí paže nad 60° na dolní okraj akromia (nadpažku) a projevuje se bolestivostí při zvedání paže. Tento nález označujeme jako impingement syndrom ramene. V takovémto případě se provádí artroskopické odstranění dolní části nadpažku, kde často bývá vrozeně drobný nárůstek. V ramenním kloubu sledujeme a často ošetřujeme trhliny v oblasti úponu dlouhé šlachy bicepsu, kde bývají často trhliny (SLAP léze) u volejbalistů či oštěpaři či jiných vrhačů. Zde můžeme odtrženou část buď artroskopicky přifixovat, nebo odstranit degenerované tkáně. Další strukturou, kterou sledujeme a artroskopicky ošetřujeme, je labrum ramenního kloubu. Jde o zesílenou strukturu kolem jamky podílející se na stabilitě ramene, která se poruší při jeho vykloubení, nebo stačí jen jeho „vyvrácení“ při zátěži, což se projevuje bolestivostí.

Frozen shoulder (syndrom zmrzlého ramene)

Syndrom zmrzlého ramene je neinfekční zánět kloubního pouzdra ramene a okolních struktur, který postupně vede ke ztrátě elasticity kloubního pouzdra, vzniku vazivových pruhů a ztuhlosti v ramenním kloubu. Příčinou může být úraz, virové infekce, dnavé postižení. Často se žádná příčina neprokáže.

Příznaky

Pacient přichází pro omezení pohybů ramenního kloubu s úplnou ztuhlostí, kdy jde o pohyb jen při souhybu s lopatkou. Někdy bývá rameno oteklé. Při pokusu o pohyb může být rameno bolestivé, ale často nebývá. Takovýto stav výrazně omezuje v běžné denní činnosti.

Terapie

Cílem terapie zmrzlého ramene je rozcvičení do úplného rozsahu. Terapii zahajujeme vždy rehabilitací, kdy za pomoci fyzioterapeuta cvičením a různými uvolňovacími technikami se rameno uvolňuje. Nutné je i posilování svalů pletence ramenního. V případě, že je cvičení bolestivé, je nutné prokázat příčinu a pomoci analgetickou terapií (analgetika, nesteroidní antirevmatika), nebo obstřiky. V případě, že se rozcvičení nedaří, je možné provést rozcvičení ramene (redres) v celkové anestezii (narkóze), při které se uvolní srůsty v dolní části ramenního kloubu. Při redresu doporučujeme vyšetřit artroskopicky rameno ke zjištění příčiny ztuhnutí a možné perspektivě. Přikládá se obdukční dlaha k udržení správného postavení tak, aby nedošlo k rozvoji srůstů. Následně je nutné navázat intenzivní rehabilitací.

SLAP léze ramene (Superior Labral tear from Anterior to Posterior)

Jamka ramenního kloubu (glenoid lopatky) je velmi mělká, aby umožnila co možná největší pohyb. Okraje glenoidu v místě úponu kloubního pouzdra jsou zpevněny vazivovou tkání (labrem). Labrum v horní části glenoidu plynule přechází v dlouhou šlachu bicepsu, která se zde upíná. Jako SLAP lézi označujeme odtržení labra gleniodu jamky kloubní v horní části kloubu, zasahující do šlachy bicepsu. Toto poškození se vyskytuje u pacientů, kteří pracují s rukama nad hlavou, kde se vyskytují většinou chronické degenerativní změny (z opotřebování). Druhou skupinou jsou sportovci-vrhači, plavci, volejbalisté, u kterých při prudkých pohybech s paží nad hlavou dochází k odtržení labra a poškození úponu šlachy bicepsu.

Příznaky

Příznakem jsou bolesti ramenního kloubu po zátěži, někdy pacient udává pulzující, které jsou po zátěži, někdy i v noci, kdy je rameno ve vynucené poloze. U sportovců je dominantní výrazná bolestivost při sportovní činnosti nedovolující aktivně sportovat. Při vyšetření je patrná bolestivost při zvedání paže nad úroveň ramene. Na RTG snímcích se příčina neodhalí. Ruptura může být zřejmá při vyšetření magnetickou rezonancí. Příčina je většinou prokazatelná při artroskopii ramene, kde je možné háčkem osahat pevnost úponu labra a zjistit rozsah odtržení.

Terapie

U chronických SLAP lézí je možné postupovat konzervativně změnou zátěže, analgetiky či nesteroidními antirevmatiky, ale stav většinou vede k operačnímu řešení. U akutních SLAP léze ramene je takřka ve všech případech terapie operační. Cílem je ošetřit labrum v místě úponu šlachy bicepsu. V současné době se operace provádí artroskopicky, kdy u chronických postižení někdy stačí „očištění“ rozvlákněného okraje. Pokud jde o odtržení labra, je třeba jej fixovat, k čemuž se používají speciální kotvičky či šroubky (takové kostní hmoždinky), ke kterým se odtržené labrum a část šlachy fixuje. Po operaci se přikládá fixace na 5-6 týdnů a následuje rozcvičování.

Poškození manžety rotátorů (rotátorová manžeta) ramenního kloubu

Manžetou rotátorů označujeme společný úpon šlach svalů m. subscapulairs, m. supraspinatu, infrasponatus a m. teres minor, což jsou drobné svaly začínající většinou na lopatce a společně se upínající na hlavici kosti pažní (humeru). Jejich funkcí je spolupráce na elevaci (zvednutí) paže. Tato struktura může být poškozena přetěžováním, kdy při zvedání paže do strany (upažení) nebo vpřed (předpažení) je tento společný úpon drážděn až drásán o dolní kraj akromia (nadpažek- výběžek lopatky). Často bývá manžeta odřena na své horní části, kde naráží při zvednutí paže nad 60° na dolní okraj akromia (nadpažku) a projevuje se bolestivostí při zvedání paže. Tento stav označujeme jako impingement syndrom ramene. Druhou možností poškození je pád na nataženou horní končetinu, přičemž dochází k roztržení úponu na hlavici kosti pažní.

Příznaky:

U akutního postižení (úrazu) pacient udává náhle vzniklou bolestivost ramenního kloubu v souvislosti s úrazem, kdy poranění nemůže zvednout paži do vzpažení, udává omezení pohybů. Častým steskem jsou noční bolesti při lehnutí na postižené rameno. U pacientů, u kterých dojde k chronickému postižení manžety rotátorů dochází k postupně narůstajícím bolestem a k omezení pohybů. K zhoršení pak může dojít drobným úrazem, kdy dojde k „dotržení“ poškození manžety.

Vyšetření:

Při vyšetření jde o zhodnocení obtíží pacienta, které nás mohou navést k podezření na poškození manžety rotátorů. Na běžném RTG snímku nenacházíme většinou žádné změny, jen při těžkých a většinou zanedbaných rupturách, může být patrná tzv. proximalizace hlavice, což je posun hlavice směrem nahoru a znamená, že hlavice kosti pažní ztratila oporu v tomto směru. Pro zjištění stavu je vhodné vyšetření MR, které může rozpoznat stupeň degenerace svalů a šlach manžety rotátorů. Vhodné je i artroskopické vyšetření.

Terapie:

Konzervativní postup fixací ramene je možný jen u drobných a částečných ruptur , pak se doporučuje tzv. abdukční dlaha. Pro hojení je dobré provést artroskopii a artroskopicky uvolnit tzv. subakromiální prostor, což je interval mezi horní části rotátorové manžety a dolním okrajem akromia, případně nárůstky na akromiu, které mohou manžetu „prodřít“. V případě větší trhliny je indikováno operační sešití úponů šlach. Tento výkon je možný buď otevřeně, kdy je třeba klasicky operačně otevřít rameno, nebo artroskopicky jen drobnými vpichy. Tento výkon je velice složitý a provádějí ho jen specializovaná pracoviště. Po operaci se přikládá fixace většinou na abdukční dlaze na dobu 4-6 týdnů. Následně je nutná dlouhodobá rehabilitace. U těžkých stavů, kdy není možné reparovat poškozenou rotátorovou manžetu je záchrannou možností tzv. reverzní endoprotéza ramenního kloubu. Nahradí se jamka hlavicí a naopak hlavice jamkou a pohyb místo svalů manžety rotátorů provádí deltový sval.